Questionnaire du client
IDENTIFICATION
Numéro d'assurance sociale (seulement pour les nouveaux clients)
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IDENTIFICATION Conjoint(e)
Numéro d'assurance sociale (seulement pour les nouveaux clients)
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Si votre état civil a changé au courant de l'année, ancien état civil:
COORDONNÉES
COORDONNÉES - Conjoint(e)
Pour les gens âgées de 70 ans et plus au 31 décembre:
Ceux qui étaient LOCATAIRES inscrire le montant de votre loyer mensuel:
Ceux qui étaient PROPRIÉTAIRE, inscrire le montant total payé dans l'année des dépenses d'entretien (ex. déneigement, traitement et/ou coupe de gazon, ménage, ramonage, etc. ):
(joindre les factures)
Assurance médicaments
Assurance de base (pas complémentaire) qui couvre vos médicaments (seulement votre assureur principal donc 1 choix possible seulement)
Inscrire dans les cases les mois pour lesquels vous étiez couvert par assureur.
Celle du gouvernement (RAMQ)
Mon assurance médicament au travail
Assurance médicament de mon conjoint(e)
Assurance médicaments - conjoint(e)
Assurance de base (pas complémentaire) qui couvre vos médicaments (seulement votre assureur principal donc 1 choix possible seulement)
Inscrire dans les cases les mois pour lesquels vous étiez couvert par assureur.
Celle du gouvernement (RAMQ)
Mon assurance médicament au travail
Assurance médicament de mon conjoint(e)
PERSONNES À CHARGE
NAS (si attribué)
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OU
Si garde partagée, les allocations sont 50/50?
NAS (si attribué)
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OU
Si garde partagée, les allocations sont 50/50?
NAS (si attribué)
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OU
Si garde partagée, les allocations sont 50/50?
NAS (si attribué)
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OU
Si garde partagée, les allocations sont 50/50?
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